组合拳”、统筹综合配套措施保障高血压、糖尿病门诊用药

来源：重庆曙光男科医院 发布时间：2019-10-10 11:01

　　近日，国务院常务会议决定完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药报销政策。10月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长陈金甫和国家卫生健康委员会有关负责人介绍完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关情况,并答记者问。

　　会上国家医疗保障局副局长陈金甫向大家介绍国家医保局会同财政部、卫健委、药监局贯彻落实国务院第64次常务会议的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》的有关情况。

　　一、目前城乡居民医保门诊保障现状和存在的问题。一直以来，国家高度重视人民群众健康，逐步健全医疗保障体系。城乡居民医保制度建立以来，政策不断完善，保障措施不断加强。一是做到应保尽保。截至2019年8月底，全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人，这里不包括职工医保，指的是城乡居民医疗保险参保人数。二是筹资稳步提高。2018年人均实际筹资达到693元，是2012年的2.2倍，为提高待遇保障提供了有力支撑。在筹资增长里面，也包括了消费价格指数增长和提高待遇水平支出等因素。三是相应待遇逐步提高。在重点保障住院的基础上，针对多发病、常见病普遍开展了门诊统筹，原来最早的医疗保险是从大病住院保障开始，随着筹资的增加，保障逐步向门诊保障延伸。与此同时，针对部分医疗费用较高的慢性病和特殊疾病，将它们纳入了医保基金的支付范围，比如高血压、糖尿病、肾透析等。四是医疗保险用药范围不断扩大。先后4次调整基本医疗保险目录，按通用名计算统计，2019年版的目录，常规准入部分包括药品2643个，另外还确定了128个拟谈判药品。五是医保管理不断完善。各地通过提高统筹层次提高了居民的参保和医疗就医平台，原来只能在县里看病，现在通过统筹层次的提高，可以到市里看病。同时，推进了全国跨省异地就医结算，确有需要并转诊的，可以到省里、到大医院看病，包括到北京看病。

　　总的看，城乡居民医保实现全面覆盖，保障范围从住院向门诊延伸，就医范围逐步扩大，待遇享受更加便捷，人民群众的门诊医疗费用能够通过享受现行的普通门诊统筹、特慢病报销获得相应的保障。与此同时，不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者，因症状不够重等原因，普通的常用药进不了门诊报销门槛，难以享受到医保基金的支付，负担就相对要重一些了。其中，少部分患者也出现了“小病大养”、“小病大治”，“挤住院”的情况，近几年住院率上升，也与我们门诊用药保障制度短板有关系。对此，今年政府工作报告明确要求，2019年居民医保人均财政补助标准增加30元，减轻大病患者、困难群众的医疗负担，同时明确将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销。近期，国务院64次常务会议专门进行了部署和研究。

　　二、完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策措施为贯彻落实国务院部署要求，我们会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发了《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，以下简称《意见》。《意见》针对部分“两病”患者的门诊用药需求，提出了更有针对性的政策措施，包括了以下几个方面：

　　第一方面。一是在待遇保障上明确保障对象，为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。这个政策是一个对特定人群、特定的支付项目的保障政策。这里不包括职工医保人群，因为职工医保人群采取的是统帐结合模式，门诊用药基本可以通过个人账户解决，是有制度安排的。二是明确保障范围，为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。同时为了合理指导临床用药，保障用药质量和减轻用药负担，明确了“四个优先”，优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种，这“四个优先”体现了临床的必要性，保证了药品的质量以及合理的价格。三是明确保障水平。以二级及以下基层医疗机构为依托，对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付，政策范围内支付比例要达到50%以上，地方根据自身条件，设封顶线，也可以不设封顶线，因为这是考虑基金的平衡。这样规定实际上是促进中国的分级诊疗，也让老百姓就近就医、便捷用药。四是做好政策衔接。对已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者继续执行原有政策。原来纳入“两病”慢特病保障，报销水平高一些、症状重一些、费用高的这些人群，继续现有政策执行。这样的话，确保现有的待遇不下降、不受冲击，原来没享受政策的人群，又通过新的政策来解决门诊用药保障问题。

　　第二方面，为了保障基金平衡，实现成本的总体可控，也确实能够减轻老百姓的就医负担，《意见》明确提出了三项配套措施：一是完善支付标准。合理确定支付政策，对“两病”用药按通用名合理制定医保支付标准并动态调整。与此同时，推进支付方式改革，在这些工作中，同时推进一系列完善药品价格方面的改革，比如推行通过一致性评价的药品实行国家组织招标采购。大家看到了，前一段时间国家组织的药品招标采购25个品种，在“4+7”降价52%的基础上，新入围的城市降价59%，部分药品降幅更多，这样对解决群众的用药负担、解决药品的价格虚高，以及解决“带金销售”产生了一系列的深刻变化。二是保障药品的供应和使用。要确保药品质量和供应，医疗机构优先使用集中采购的中选药品，有条件的地方可探索第三方配送机制，完善“两病”门诊用药的长期处方制度，这也是为了避免一些慢病患者总是到医院取药，这也是我们卫生部门推出的一项重要惠民措施。三是规范管理服务。同时促进预防健康管理，坚持预防为主，防治结合，落实基层医疗机构和全科医生的责任，加强健康教育和健康管理，提高群众防病治病健康意识。第三方面，认真抓好国务院常务会议的贯彻和文件的落实。一是压实地方责任。目前《意见》已经印发了，各省正在按照国家要求制定的配套方案，紧锣密鼓推进，确保群众在年内能够享受到这项政策待遇。二是形成政策合力。在加强医保待遇保障基础上，加强慢性病管理，推进集中招标采购，实施门诊长期处方管理，推进健康教育，并且在药品通过一致性评价以后，进一步推动国产降压药和降糖药提质降价。

　　三是做好部门协同。医保部门将会同财政部、卫健委、药监局等各部门，各司其职、齐抓共管，在推进保障待遇提升的过程中，也规范医疗服务管理，促进医疗发展，包括促进药品满足临床需要以及合理的价格机制。以上是有关落实国务院第64次常务会议部署，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作的简要介绍。感谢媒体界朋友的长期支持，希望能够通过大家的共同努力，通过正确的舆论引导、政策解读，让群众充分了解党和国家的惠民措施，形成良好的氛围。

　　“组合拳”增强协调性、统筹性综合配套措施

　　会上陈金甫就中央广播电视总台央视记者提出的该政策是一个比较新的政策，与以往的用药保障方面的政策有什么新的地方，可能民众比较关心这个政策究竟对群众来说有什么实惠的地方作出了回答

　　陈金甫回答道：首先，这项政策应该说是一个新的惠民措施。刚才我已经提到了，它是在过去不断推进制度改革、完善政策和提高保障待遇基础上，是一种新的待遇保障措施，对老百姓当然是有好处的。这种新的保障措施，是在过去待遇的基础上：一是全面建立基本医疗保险制度，应保尽保，把基本的保障权益解决了。二是在应保尽保基础上进一步做好待遇保障，深度提高。最初的基本保障权益应该说主要解决的是住院、大病一块，在制度完善过程中待遇逐步的从住院保障向门诊保障延伸，一方面建立了门诊统筹，另一方面把一些费用高的门诊慢性病纳入统筹基金的支付范围。三是在扩大用药范围等，这些刚才都介绍了。这些措施都是党和国家随着社会经济发展不断提升的保障措施。我刚才提到了，在推进了这一系列保障措施以后，部分尤其是症状不重的“两病”人群拿药享受不到报销待遇，这样会带来一系列的问题，第一是小病酿成大病。第二是政策上鼓励患者“挤住院”，因为到医院才能报销。第三是整个分级诊疗体制和医保相互衔接配套、互相促进的作用有待加强，包括对健康促进。所以这一块对老百姓是一个新的惠民措施，当然已经享有现有政策的继续享有。

　　二是对政策本身进行了完善，这个完善不是简单的出台一个新政策，是首次对用药实行了一个保障政策。过去以往基本上是对费用，医生开出了单子，不管是用药还是医疗服务，是一揽子支付的。现在慢病的情况往往经过确诊以后，可能需要长期用药，这一块之前医保没有单独的支付政策。从用药来说，一般是单次费用比较低，持续费用比较长，总负担比较大，以往难以纳入报销政策，这次我们专门对用药采取了政策措施。

　　三是新在协调性、统筹性综合配套措施增强了。这次不仅是采取一项报销政策，不仅是对用药进行单独支付，还考虑到用药的成本、用药的规范、用药的供应以及用药的医保结算，这四个方面以及相应在健康管理、健康教育、全科医生采取了综合配套的措施，这就是“组合拳”。

　　这些政策措施包括配套措施落实以后，别看是一个小小的“两病”医保门诊用药保障政策，实际上由此将给老百姓带来很多好处。首先就是减轻了长期慢性病患者的用药负担。其次促进他的健康管理，避免小病大治。再次与此相应的是在卫生部门推进分级诊疗、全科医生、健康教育管理这块，是一个制度性协同促进。医保支付方式和医疗服务、卫生管理是一个良好的相互的协同。所以这些无论从患者的权益保障、待遇的提升，还是我们的卫生发展、医保政策的促进支持，还是有显著的好处。

　　针对“两病”患者门诊用药需求提出政策措施

　　为贯彻落实国务院部署要求，我们会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发了《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，以下简称《意见》。《意见》针对部分“两病”患者的门诊用药需求，提出了更有针对性的政策措施，包括了以下几个方面：

　　第一方面。一是在待遇保障上明确保障对象，为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。这个政策是一个对特定人群、特定的支付项目的保障政策。这里不包括职工医保人群，因为职工医保人群采取的是统帐结合模式，门诊用药基本可以通过个人账户解决，是有制度安排的。

　　二是明确保障范围，为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。同时为了合理指导临床用药，保障用药质量和减轻用药负担，明确了“四个优先”，优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种，这“四个优先”体现了临床的必要性，保证了药品的质量以及合理的价格。

　　三是明确保障水平。以二级及以下基层医疗机构为依托，对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付，政策范围内支付比例要达到50%以上，地方根据自身条件，设封顶线，也可以不设封顶线，因为这是考虑基金的平衡。这样规定实际上是促进中国的分级诊疗，也让老百姓就近就医、便捷用药。

　　四是做好政策衔接。对已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者继续执行原有政策。原来纳入“两病”慢特病保障，报销水平高一些、症状重一些、费用高的这些人群，继续现有政策执行。这样的话，确保现有的待遇不下降、不受冲击，原来没享受政策的人群，又通过新的政策来解决门诊用药保障问题。

　　第二方面，为了保障基金平衡，实现成本的总体可控，也确实能够减轻老百姓的就医负担，《意见》明确提出了三项配套措施：

　　一是完善支付标准。合理确定支付政策，对“两病”用药按通用名合理制定医保支付标准并动态调整。与此同时，推进支付方式改革，在这些工作中，同时推进一系列完善药品价格方面的改革，比如推行通过一致性评价的药品实行国家组织招标采购。大家看到了，前一段时间国家组织的药品招标采购25个品种，在“4+7”降价52%的基础上，新入围的城市降价59%，部分药品降幅更多，这样对解决群众的用药负担、解决药品的价格虚高，以及解决“带金销售”产生了一系列的深刻变化。

　　二是保障药品的供应和使用。要确保药品质量和供应，医疗机构优先使用集中采购的中选药品，有条件的地方可探索第三方配送机制，完善“两病”门诊用药的长期处方制度，这也是为了避免一些慢病患者总是到医院取药，这也是我们卫生部门推出的一项重要惠民措施。

　　三是规范管理服务。同时促进预防健康管理，坚持预防为主，防治结合，落实基层医疗机构和全科医生的责任，加强健康教育和健康管理，提高群众防病治病健康意识。

　　探索将处方周期调整为三个月，进行连续的处方配送

　　会上中央广播电视总台国广记者提出“高血压、糖尿病是慢性病，需要开具长期的处方。什么是长期处方?怎么开具?另外，怎么进行管理?”

　　国家卫生健康委员会医政医管局局长张宗久回答道：

　　“长期处方实际上是方便慢性病患者的一项措施。我们知道，处方是医生开具的医疗文书，是患者用药的凭证，也是患者用药管理的一个很重要的医疗文书。通常来说，我们在处方量管理方面，急诊处方量一般为一天，不超过三天，门诊一般不超过七天，一次看病能拿到一周的药，这是一般的做法。另外，特别是有一些需要长期用药的，过去也是通常不超过14天，就是两周的用量。但是大家知道，高血压、糖尿病是需要连续的长期用药，我们现在说的长期处方应当是在保障医疗质量安全的前提下，对病情相对稳定的慢性病患者，实施长期处方用药管理。

　　关于这一项管理工作，我们近年来发了一些文件，也做了一些尝试。在《关于加快药学服务高质量发展的意见》中明确提出慢性病长期处方管理。目前，浙江、上海、北京等地实行了长期处方制度。长期处方量一般超过一周，不超过三个月，这个周期实际通常是一个医保支持的结算周期。长期处方实行以后，可以减少很多患者的配药往返，但是也要加强长期的处方安全管理，需对长期用药患者进行连续的跟踪管理。

　　国家医保局这次牵头作出这样一个制度性安排，是国家对于高血压、糖尿病的管理改革方面，走出的一大步。过去，我们每次开药都要进行诊断，根据诊断开具处方。如果医保支付支持长期处方制度，符合条件的高血压、糖尿病患者每次开具3个月的处方，他就不需要重复进行诊断。这是一项非常重大的改革，是方便群众的一个措施，探索把处方周期放到三个月，同时进行连续的处方配送，这样的话，对于基层全科医生的长期管理、减少病人的跑腿次数，提高我们的长期诊断治疗绩效，会有很大的促进和帮助作用。"